Granito, Coppi, Boneli & Andery Advogados Associados, diante da situação que estamos vivendo com esta pandemia do COVID-19, em homenagem e respeito à Classe Médica, em especial àqueles que estão heroicamente na linha de frente nos dando a oportunidade de seguirmos adiante, vimos divulgar este material com o objetivo de contribuir e sanar algumas dúvidas com relação à telemedicina, uma vez que se revela um importante instrumento de enfrentamento da emergência em saúde pública, privada e suplementar, bem como contribui para a coletividade e para o salvamento de vidas.

Os esclarecimentos a seguir, não obstante frutos de nosso conhecimento e ponderada reflexão sobre os princípios éticos em medicina e as normativas atualmente existentes, estão longe de serem absolutos, estando sujeitos a eventuais mudanças e novas interpretações.

1. Telemedicina durante a pandemia

Em face da pandemia, tanto o Conselho Federal de Medicina (CFM) como o Ministério da Saúde permitem o uso da telemedicina; entretanto, ambos em caráter excepcional e transitório – isto é, enquanto durar o Estado de Emergência em Saúde Pública, atualmente de previsão incerta. O término do referido estado deverá e necessariamente será declarado pelo Ministério da Saúde. Até lá, o uso é permitido e legal.

2. Telemedicina permitida pelo CFM: limitações

Embora em razão do estado emergencial em saúde o CFM tenha se posicionado a favor da telemedicina, acabou limitando o seu uso para os seguintes fins:

• Teleorientação: para que os profissionais da medicina realizem, a distância, a orientação e o encaminhamento de pacientes em isolamento;
• Telemonitoramento: monitoramento ou vigilância, a distância, de parâmetros de saúde e/ou doença;
• Teleinterconsulta: exclusivamente para troca de informações e opiniões entre médicos, para auxílio diagnóstico ou terapêutico.

3. Telemedicina permitida pelo Ministério da Saúde: maior amplitude

Por outro lado, é importante observar que o Ministério da Saúde, com competência para tanto (Portaria 467, de 20 de março de 2020), deu maior extensão e efetividade à telemedicina, permitindo o uso para os seguintes fins:

• Atendimento pré-clínico;
• Suporte assistencial;
• Consulta, monitoramento e diagnóstico.

4. Atendimento de outras patologias que não coranavírus

O Ministério da Saúde não se manifestou a respeito deste tema. Entretanto, entendemos que a telemedicina pode ser utilizada independentemente da queixa ou da patologia que acomete o paciente. Isto porque o intuito da Portaria do Ministério da Saúde foi justamente preservar a coletividade e o colapso do sistema de saúde; para tanto, proporcionando meios que mantenham o isolamento ou o distanciamento social – entre eles, a telemedicina.

5. Pressupostos indispensáveis para uso da telemedicina

Importante observar que o atendimento por telemedicina tem por pressuposto a impossibilidade de atendimento presencial do paciente (a exemplo da necessidade de distanciamento ou isolamento social) e que o atendimento seja indispensável para evitar danos ou riscos à saúde do paciente.  Neste contexto, a título de exemplo, é vedado o atendimento por telemedicina para agendamento de cirurgia eletiva, estética etc.

Enfim, os pressupostos indispensáveis para uso da telemedicina são:

• Impossibilidade de atendimento presencial
• Urgência ou emergência para evitar riscos ou danos à saúde do paciente

6. Cuidados obrigatórios que o médico precisa observar

É obrigatório e imprescindível que o médico obtenha o consentimento do paciente para que o atendimento – ou consulta – se dê por telemedicina.

O atendimento deve se dar diretamente entre médico e paciente. No caso de menor de idade, além do paciente é necessário que também esteja um dos pais ou um representante legal.

É necessário assegurar que a tecnologia de informação e comunicação utilizada garanta a integridade, a segurança e o sigilo das informações.

7. Obrigatoriedade do registro do atendimento

Sem prejuízo do anteriormente exposto, é obrigatório que, após o atendimento, o médico registre todos os dados do atendimento em prontuário médico, que minimamente deverá conter:

• Dados clínicos necessários para a boa condução do caso, da forma mais detalhada possível, devendo ser anotados a cada atendimento ou contato com o paciente;
• Data, hora e tecnologia da informação utilizada para o atendimento;
• Número do CRM do médico e respectiva unidade da federação.

Observamos que a excepcionalidade das medidas neste Estado de Emergência em Saúde não exclui a observância de todos os princípios éticos e obrigações de diligência e cuidados com o paciente, usualmente obrigatórios.

8. Receita e atestado x telemedicina

Conforme a referida Portaria do Ministério da Saúde, o médico poderá emitir receita e atestado por meio eletrônico ou a distância, para tanto observando o seguinte:

I. Uso de assinatura eletrônica, por meio de certificados e chaves emitidos pela Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira – ICP-Brasil;

II. O uso de dados associado à assinatura do médico, de tal modo que qualquer modificação posterior possa ser detectável; ou

III. Atendimento dos seguintes requisitos:

1. a) Identificação do médico;
2. b) Associação ou anexo de dados em formato eletrônico pelo médico; e
3. c) Ser admitida pelas partes como válida ou aceita pela pessoa a quem for oposto o documento.

Quanto ao atestado, minimamente deverá conter os seguintes dados:

I. Identificação do médico, incluindo nome e CRM;

II. Identificação e dados do paciente;

III. Registro de data e hora; e

IV. Duração do atestado.

9. Medida de isolamento

Definição: a medida de isolamento objetiva a separação de pessoas sintomáticas ou assintomáticas, em investigação clínica e laboratorial, de maneira a evitar a propagação da infecção e a transmissão local, somente podendo ser determinada por prescrição médica ou por recomendação do agente de vigilância epidemiológica. Não será indicada medida de isolamento quando o diagnóstico laboratorial for negativo para o SARSCOV-2.

Duração:  a medida de isolamento terá prazo máximo de 14 (quatorze) dias, podendo se estender por até igual período, conforme resultado laboratorial que comprove o risco de transmissão.

Local do isolamento: preferencialmente em domicílio, podendo ser feito em hospitais públicos ou privados, conforme recomendação médica, a depender do estado clínico do paciente.

Consentimento: a determinação da medida de isolamento por prescrição médica deverá ser acompanhada do termo de consentimento livre e esclarecido do paciente.  No caso de dúvida, a Portaria 356/2020 já traz modelo no termo de consentimento em seu Anexo I.

10. Sugestão prática objetivando o resguardo do médico e do hospital

Nos permitimos dar uma sugestão prática para a segurança do médico e da instituição hospitalar quanto ao uso da telemedicina, em especial nestes tempos de incerteza e várias dificuldades.

Sem prejuízo dos registros no prontuário médico, entendemos que o meio mais seguro – tanto para resguardar o médico como a instituição hospitalar quanto a possíveis e futuras reclamações dos pacientes ou familiares – é se utilizar de recurso audiovisual que permita a gravação de todo o atendimento prestado, devendo esta gravação ser preservada permanentemente, a qual passará a fazer parte integrante do prontuário.

É importantíssimo e indispensável que, logo no início do atendimento, seja esclarecido ao paciente que o atendimento será gravado para segurança de ambas as partes, solicitando-se que o paciente dê seu consentimento.

Entendemos que este mesmo recurso audiovisual é seguro e suficiente para obter o consentimento informado no caso de medida de isolamento.

11. Honorários médicos e telemedicina

Não há qualquer referência sobre este tema por parte do Ministério da Saúde e do CFM.  Assim,  adotando-se a máxima de Direito de que ninguém está proibido de fazer ou deixar de fazer algo senão em virtude da lei, bem como que não se presume a prestação de serviços gratuita, entendemos que é perfeitamente justo e legal cobrar honorários médicos no caso de atendimento ou consulta por telemedicina. Neste particular, é fundamental que, antes de se iniciar a consulta, o médico esclareça ao paciente sobre o valor da consulta, os limites em decorrência do próprio meio utilizado e obtenha o consentimento do paciente.

12. Telemedicina e operadoras de plano ou seguro de saúde

A Portaria do Ministério da Saúde (Portaria 467/2020) expressamente permite o uso da telemedicina na saúde privada e suplementar. Entretanto, para que o médico não corra o risco de sofrer glosa em sua produção quando do atendimento de paciente usuário de plano de saúde, o mais recomendado é verificar se a operadora já se posicionou a respeito e se reconhece essa prática. Por outro lado, a rigor, diante do Estado de Emergência em Saúde – e por se tratar de interesse público –, não nos parece que a operadora possa vedar o uso da telemedicina e sua respectiva remuneração.

Autoria: Eduardo Andery – OAB/SP 126.517

Granito, Coppi, Boneli e Andery Advogados Associados

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